Kwestionariusz osobowy

Dzień dobry. Przed rozpoczęciem współpracy potrzebuję zebrać od Pani/Pana informacje, dzięki którym będę mógł przygotować jadłospis oraz indywidualnie dostosowane zalecenia. Pytania podzielone są tematycznie. Każda informacja jest dla mnie cenna. Proszę o spokojne, przemyślane odpowiedzi. Po wypełnieniu wywiadu skontaktuję się w celu umówienia na konsultację on-line. Do dzieła!

Muszę lepiej poznać Pani/Pana upodobania kulinarne. W tym celu proszę o napisanie jaki jest Pani/Pana stosunek do poszczególnych grup produktów. Jeżeli mam zwrócić uwagę na konkretny produkt, również proszę o informację.

np. Bardzo lubię mleko, ale nie przepadam za twarogiem. Nie mogę jeść jajek, bo mam alergię. Lubię wszystkie owoce.

W tej sekcji proszę o udzielenie odpowiedzi, dzięki którym będę mógł lepiej dopasować jadłospis dla Pani/Pana.

Od razu po przeanalizowaniu wywiadu, skontaktuję się w celu umówienia na dogodny termin konsultacji. Konsultacja on-line odbędzie się za pomocą jednego z komunikatorów internetowych.

  • Wywiad żywieniowy
  • Pomiary i stan zdrowia
  • Styl życia
  • Upodobania żywieniowe cz.1
  • Upodobania żywieniowe cz. 2
  • Końcowe ustalanie diety
  • Termin konsultacji

Dane osobowe

Imię i nazwisko

Adres email

Telefon kontaktowy

Miasto

Płeć

Data urodzenia

Czego Pani/Pan oczekuje?

Inne oczekiwania

Czy kiedykolwiek korzystał(a) Pani/Pan z usług dietetyka?

Stan zdrowia i pomiary

Wzrost (cm)

Masa ciała (kg) (pomiar wykonany na czczo)

Obwód talii (cm)

Obwód brzucha (cm)

Czy zdiagnozowano u Pani/Pana którąkolwiek z chorób? (jeżeli nie masz pewności napisz o tym w polu poniżej)

Zdiagnozowano u mnie inną jednostkę chorobową...

Czy zdiagnozowano u Pani/Pana alergię lub nietolerancję pokarmową? Jeżeli tak, to jaką.

Czy zdarza się Pani/Panu cierpieć z powodu funkcjonowania jelit?

Czy są jakieś informacje, które jeszcze powinienem wiedzieć.

Styl życia

Proszę o opisanie na czym polega Pani/Pana praca

Proszę o opisanie swoich godzin pracy

Czy ma Pani/Pan możliwość spożycia posiłków w pracy?

Czy ma Pani/Pan możliwość podgrzania posiłków w pracy?

Czy ma Pani/Pan możliwość kupienia posiłków w miejscu pracy?

Jaki jest Pani/Pana środek transportu? (np. samochód, rower, na piechotę itp.)

Proszę o dokładne opisanie swoich treningów (dyscyplina, ilość w tygodniu, czas trwania, intensywność).

Czy przygotowuje się Pani/Pan do zawodów sportowych? Jeżeli tak proszę podać nazwę imprezy oraz datę.

Godzina pobudki i zasypiania w dzień pracujący.

Godzina pobudki i zasypiania w dzień wolny.

Upodobania żywieniowe cz. 1

Czy stosuje lub stosował(a) Pani/Pan konkretne diety lub modele żywieniowe?

Inna dieta

Co zazwyczaj zjada Pani/Pan na śniadanie?

Co zazwyczaj zjada Pani/Pan na drugie śniadanie?

Co zazwyczaj zjada Pani/Pan na obiad?

Co zazwyczaj zjada Pani/Pan na kolację?

Co zazwyczaj zjada Pani/Pan po treningu?

Ile posiłków zazwyczaj zjada Pani/Pan w ciągu dnia?

Czy czuje się Pani/Pan najedzona/y po posiłku?

Czy zwraca Pani/Pan uwagę na to by w posiłkach znalazły się warzywa lub owoce?

Czy smaruje Pani/Pan pieczywo? Jeżeli tak, to czym?

Jakie przekąski lubi Pani/Pan najbardziej?

Ile kaw dziennie Pani/Pan wypija?

Jaką kawę Pani/Pan zazwyczaj pije?

Ile herbat dziennie Pani/Pan zazwyczaj wypija?

Czy słodzi Pani/Pan herbatę?

Czy spożywa Pani/Pan alkohol?

Czy pali Pani/Pan papierosy?

Czy przyjmuje Pani/Pan leki lub suplementy? Proszę o wypisanie wszystkich suplementów ze wskazaniem nazwy preparatu oraz celu suplementacji.

Warzywa

m.in. pomidor, papryka, ogórek, marchewka, pietruszka, seler, dynia, sałata, cukinia, pieczarki, szpinak, jarmuż, rzodkiewka

Nasiona roślin strączkowych

m.in. fasola, fasola konserwowa, groch, bób, soczewica czerwona, soczewica zielona, ciecierzyca, tofu

Owoce

m.in. jabłko, gruszka, banan, brzoskwinia, śliwki, truskawki, maliny, jagody, kiwi, ananas, pomarańcza, grejpfrut, kokos, awokado, arbuz, mango, winogrono

Pieczywo

m.in. chleb jasny, chleb graham, chleb żytni razowy, bułka pszenna, bułka grahamka

Produkty zbożowe

m.in. makaron jasny, makaron pełnoziarnisty, ryż biały, ryż brązowy, kasza gryczana, kasza jęczmienna pęczak, kasza jęczmienna perłowa, kasza jaglana, komosa ryżowa (quinoa), kukurydza

Produkty mleczne

m.in. mleko, jogurt naturalny, jogurt z owocami, kefir, maślanka, twaróg, serek wiejski, jogurt skyr, ser żółty, ser pleśniowy, ser mozzarella, ser feta, masło

Jajka

m.in. jajka, jajka na miękko, jajka na twardo

Mięso

m.in. kurczak, indyk, wieprzowina, wołowina, mięso mielone, mięso w kawałkach

Ryby

m.in. dorsz, pstrąg, łosoś, makrela, śledź, tuńczyk, konserwy rybne

Orzechy, pestki, nasiona

m.in. orzechy włoskie, orzechy laskowe, orzechy ziemne, migdały, orzechy nerkowca, pistacje, orzechy brazylijskie, pestki dyni, nasiona słonecznika, nasiona chia, nasiona maku, masło orzechowe

Końcowe ustalenia

Ile pieniędzy chce Pani/Pan wydawać na zakupy?

Ile czasu powinno zająć przygotowywanie posiłków?

Proszę o określenie swoich umiejętności kulinarnych

W którym sklepie najczęściej Pani/Pan robi zakupy?

Jaki sprzęty kuchenne Pani/Pan posiada?

Inne sprzęty kuchenne:

Jakie urządzenia posiada Pani/Pan w kuchni? *

Inne urządzenia w kuchni:

Termin konsultacji

Proszę podać swoją dyspozycyjność w ciągu najbliższych kilku dni.

Polityka prywatności