Kwestionariusz osobowy

Cześć ! Przed rozpoczęciem współpracy potrzebuję zebrać informacje, dzięki którym będę mógł lepiej poznać Twoje potrzeby i oczekiwania. Pytania podzielone są tematycznie. Wszystkie pytania zadaję, bym mógł indywidualnie dostosować współpracę dietetyczną do Twoich możliwości, nawet jeżeli nie są one duże. Zależy mi na tym, aby podane informacje były zgodne z prawdą. Po wypełnieniu wywiadu skontaktuję się w celu umówienia na konsultację on-line. Do dzieła!

Muszę lepiej poznać Twoje upodobania kulinarne. W tym celu proszę o napisanie jaki jest Twój stosunek do poszczególnych grup produktów. Jeżeli mam zwrócić uwagę na konkretny produkt, również proszę o informację.

np. Bardzo lubię mleko, ale nie przepadam za twarogiem. Nie mogę jeść jajek, bo mam alergię. Lubię wszystkie owoce.

W tej sekcji proszę o udzielenie odpowiedzi, dzięki którym będę mógł lepiej dopasować jadłospis.

Od razu po przeanalizowaniu wywiadu, skontaktuję się z Tobą w celu umówienia na dogodny termin konsultacji. Konsultacja on-line odbędzie się za pomocą jednego z komunikatorów internetowych.

  • Wywiad żywieniowy
  • Pomiary i stan zdrowia
  • Styl życia
  • Upodobania żywieniowe cz.1
  • Upodobania żywieniowe cz. 2
  • Końcowe ustalanie diety
  • Termin konsultacji

Dane osobowe

Imię i nazwisko

Adres email

Telefon kontaktowy

Miasto

Płeć

Data urodzenia

Jakie są Twoje oczekiwania? Jakie problemy mogę pomóc rozwiązać? Jak wyobrażasz sobie współpracę ze mną?

Opisz proszę swoich doświadczenia związane z dietą.

Czy kiedykolwiek korzystałeś/aś z usług dietetyka? Jak przebiegła współpraca? Jakie były efekty?

Stan zdrowia i pomiary

Wzrost (cm)

Masa ciała (kg) (pomiar wykonany na czczo)

Obwód talii (cm)

Obwód brzucha (cm)

Obwód bioder (cm)

Czy zdiagnozowano u Ciebie którąkolwiek z chorób? (jeżeli nie masz pewności napisz o tym w polu poniżej)

Zdiagnozowano u mnie inną jednostkę chorobową...

Czy zdiagnozowano u Ciebie alergię lub nietolerancję pokarmową? Jeżeli tak, to jaką.

Czy odczuwasz dyskomfort z powodu funkcjonowania jelit?

Czy są jakieś informacje, które jeszcze powinienem wiedzieć.

Styl życia

Proszę o opisanie na czym polega Twoja praca?

Proszę o opisanie swoich godzin pracy

Opisz swój przykładowy dzień. Jeżeli w różne dni plan dnia wygląda inaczej, opisz kilka poszczególnych dnia.

Czy masz możliwość spożycia posiłków w pracy?

Czy masz możliwość podgrzania posiłków w pracy?

Czy masz możliwość kupienia posiłków w miejscu pracy?

Jaki jest Twój środek transportu? (np. samochód, rower, na piechotę itp.)

Czy uprawiasz jakiś sport? Proszę o dokładne opisanie swoich treningów (dyscyplina, ilość w tygodniu, czas trwania, intensywność). Czy jest jakaś aktywność, którą lubisz i realnie jesteś w stanie wykonywać regularnie?

Czy przygotowujesz się do zawodów sportowych? Jeżeli tak proszę podać nazwę imprezy oraz datę.

Upodobania żywieniowe cz. 1

Czy stosujesz lub stosowałeś/aś konkretne diety lub modele żywieniowe?

Inne...

Co zazwyczaj zjadasz na śniadanie?

Co zabierasz ze sobą na wynos?

Jak wyglądają Twoje obiady?

Co najczęściej zjadasz wieczorem?

Jakie przekąski najczęściej wybierasz?

Czym najczęściej doprawiasz dania?

Co zazwyczaj zjadasz po treningu?

Czy czujesz się najedzona/y po posiłku?

Czy oczekujesz małych czy dużych porcji?

Czy zwracasz uwagę na to by w posiłkach znalazły się warzywa lub owoce?

Czy smarujesz pieczywo? Jeżeli tak, to czym? Czy zawsze?

Ile kaw dziennie wypijasz?

Ile herbat dziennie zazwyczaj wypijasz w ciągu dnia?

Czy słodzisz herbatę?

Czy spożywasz alkohol? Jeżeli tak, to jaki i jak często?

Czy palisz papierosy?

Czy przyjmujesz leki lub suplementy? Proszę o wypisanie wszystkich suplementów ze wskazaniem nazwy preparatu oraz celu suplementacji.

Warzywa

m.in. pomidor, papryka, ogórek, marchewka, pietruszka, seler, dynia, sałata, cukinia, pieczarki, szpinak, jarmuż, rzodkiewka

Nasiona roślin strączkowych

m.in. fasola, fasola konserwowa, groch, bób, soczewica czerwona, soczewica zielona, ciecierzyca, tofu

Owoce

m.in. jabłko, gruszka, banan, brzoskwinia, śliwki, truskawki, maliny, jagody, kiwi, ananas, pomarańcza, grejpfrut, kokos, awokado, arbuz, mango, winogrono

Pieczywo

m.in. chleb jasny, chleb graham, chleb żytni razowy, bułka pszenna, bułka grahamka

Produkty zbożowe

m.in. makaron jasny, makaron pełnoziarnisty, ryż biały, ryż brązowy, kasza gryczana, kasza jęczmienna pęczak, kasza jęczmienna perłowa, kasza jaglana, komosa ryżowa (quinoa), kukurydza

Produkty mleczne

m.in. mleko, jogurt naturalny, jogurt z owocami, kefir, maślanka, twaróg, serek wiejski, jogurt skyr, ser żółty, ser pleśniowy, ser mozzarella, ser feta, masło

Jajka

m.in. jajka, jajka na miękko, jajka na twardo

Mięso

m.in. kurczak, indyk, wieprzowina, wołowina, mięso mielone, mięso w kawałkach

Ryby

m.in. dorsz, pstrąg, łosoś, makrela, śledź, tuńczyk, konserwy rybne

Orzechy, pestki, nasiona

m.in. orzechy włoskie, orzechy laskowe, orzechy ziemne, migdały, orzechy nerkowca, pistacje, orzechy brazylijskie, pestki dyni, nasiona słonecznika, nasiona chia, nasiona maku, masło orzechowe

Posiłki

Czy są jakieś posiłki/produkty, które i tak zjesz, nawet jeżeli nie pojawią się w jadłospisie?

Jakie kuchnie lubisz? Jakiego typu potraw oczekujesz w jadłospisie?

Końcowe ustalenia

Ile pieniędzy chcesz wydawać na zakupy?

Ile aktualnie poświęcasz czasu na przygotowywanie posiłków? W skali dni i tygodnia?

Jak oceniasz swoje umiejętności kulinarne?

W którym sklepie Pani/Pan robi zakupy? Czy zawsze jest to ten sam sklep?

Jaki sprzęty kuchenne posiadasz?

Inne sprzęty kuchenne:

Jakie urządzenia posiadasz w kuchni? *

Inne urządzenia w kuchni:

Termin konsultacji

Jaka jest Twoja dyspozycyjność w ciągu najbliższych kilku dni.

Polityka prywatności